Mẫu Nội Y

Theo khoản 3 Điều 8 Thông tư 14/2013/TT-BYT, giấy khám sức khỏe có giá trị trong thời hạn 12 tháng kể từ ngày ký kết luận sức khỏe.

Đi khám sức khỏe cần mang theo những giấy tờ nào?

Hồ sơ khám sức khỏe cần chuẩn bị:

- Ảnh chân dung cỡ 04cm x 06cm, được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng.

Với người mất năng lực hành vi dân sự hoặc không có năng lực hành vi dân sự hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự (không thuộc trường hợp khám sức khỏe định kỳ) cần chuẩn bị thêm văn bản đồng ý của cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp.

Trường hợp đi khám sức khỏe định kỳ phải có thêm Giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức nơi người đó đang làm việc hoặc có tên trong danh sách khám sức khỏe định kỳ do cơ quan, tổ chức nơi người đó đang làm việc xác nhận để khám sức theo hợp đồng.

Mẫu Giấy khám sức khỏe chuẩn của Bộ Y tế

1.1. Giấy khám sức khỏe cho người dưới 18 tuổi

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Họ và tên (chữ in hoa): ………………………...…………...………

Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:...........................................

Số CMND hoặc Hộ chiếu (nếu có): ...........................................

cấp ngày......../....../............tại.................................................................

Họ và tên bố, mẹ hoặc người giám hộ:...........................................

……………………...….................…………………………………...…

Chỗ ở hiện tại:………………………….............…………………......

……………………...…….................………………………………...…

Lý do khám sức khỏe:.........................................................................

...................................................................................................................

Có ai trong gia đình (ông, bà, bố, mẹ, anh chị em) mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm: Không □ Có □

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:...................................................................

................................................................................................................................

- Không bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa tháng; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt, Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:……………………………………………………………………………)

c) Tiền sử bệnh/tật: (các bệnh bẩm sinh và mạn tính)

Nếu “có”, ghi cụ thể tên bệnh………………..……………………………………

………………………………………………………………………………………………….

d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:

………………………………………………………………………………………………….…………

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

................. ngày .......... tháng.........năm.........

Người đề nghị khám sức khỏe (hoặc Cha/mẹ hoặc người giám hộ)

Chiều cao: ................cm; Cân nặng: ................. kg; Chỉ số BMI: ...........

Mạch: ........................lần/phút; Huyết áp:.................... /..................... mmHg

Phân loại thể lực:................................................................................................................

a) Tuần hoàn: ..................................................................

b) Hô hấp: .......................................................................

c) Tiêu hóa: ....................................................................

................................

d) Thận-Tiết niệu:...............................................

đ) Thần kinh-Tâm thần: .....................................

e) Khám lâm sàng khác:.....................................

a) Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:...... Mắt trái: .......

Có kính: Mắt phải: ............. Mắt trái .....................

b) Các bệnh về mắt (nếu có):.......................................................................................

Tai trái: Nói thường:.................. m; Nói thầm:.........................m

Tai phải: Nói thường:.................. m; Nói thầm:..................m

b) Các bệnh về Tai-Mũi-Họng (nếu có):……....................................……

a) Kết quả khám: + Hàm trên:.........................................

+ Hàm dưới: .......................................

b) Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có).........................

...............................

Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/Xquang và các xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ:

Kết quả:...............................................

...........................................................

.............................................................

...............................

Sức khỏe bình thường............................................

Hoặc các vấn đề sức khỏe cần lưu ý:.....................................

..................................................................................................

…………ngày…… tháng……… năm...........

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

1.2. Giấy khám sức khỏe cho người từ đủ 18 tuổi trở lên

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

(Ảnh 4 x 6cm) Họ và tên (chữ in hoa): ………….………………………...…....………

Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:...............................

Số CMND hoặc Hộ chiếu: .......................... cấp ngày....../..../..............

Chỗ ở hiện tại:…………………………………….......................……......

………………….................…...………………….....…………….……...…

Lý do khám sức khỏe:..........................................................................

TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:

a) Không □; b) Có □; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:………………………………………………

2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: …………………………….

a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:

……………………………………………………………………………………………

b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): ……………………………………………

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

................. ngày .......... tháng.........năm................

Chiều cao: .....................cm; Cân nặng: ............ kg; Chỉ số BMI: ..............

Mạch: ...............lần/phút; Huyết áp:............... /............... mmHg

Phân loại thể lực:..........................................................................................

a) Tuần hoàn: ........................................

Phân loại ...............................................

b) Hô hấp: ...........................................

Phân loại . ...........................................

c) Tiêu hóa: .............................................

Phân loại .............................................

d) Thận-Tiết niệu: ....................................

Phân loại ...............................................

đ) Cơ-xương-khớp: . ................................

Phân loại ............................................

e) Thần kinh: .......................................

Phân loại ................................................

g) Tâm thần: ..............................................

Phân loại .............................................

2. Ngoại khoa: .........................................

Phân loại ..............................................

3. Sản phụ khoa: ......................................

Phân loại .................................................

- Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:..... Mắt trái: ......

Có kính: Mắt phải: ............. Mắt trái: ............

- Các bệnh về mắt (nếu có): .......................

- Phân loại: . ........................................

Tai trái: Nói thường:..... m; Nói thầm:.....m

Tai phải: Nói thường:......... m; Nói thầm:...............m

- Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):……...........................

- Phân loại: ..........................................................

- Kết quả khám: + Hàm trên:. ....................

+ Hàm dưới: ...................

- Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có).......

- Phân loại: .........................................

7. Da liễu: ............................................

Phân loại:...........................................

...........................................

..........................................

.........................................

a) Công thức máu: Số lượng HC: .....................

Số lượng Bạch cầu: .................

Số lượng Tiểu cầu:.............

b) Sinh hóa máu: Đường máu: .........................

Urê:........ Creatinin:........

ASAT (GOT):............ ALAT (GPT): ..........

c) Khác (nếu có):............................................

................................................

a) Đường: .......................................

b) Prôtêin: ................................

c) Khác (nếu có): .........................

................................................

...................................................

................................................

1. Phân loại sức khỏe:.............................................................

2. Các bệnh, tật (nếu có): ........................................................................................

……………ngày…… tháng……… năm...........

(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

Hướng dẫn điền Giấy khám sức khỏe

- Họ và tên: Viết chữ in hoa đầy đủ họ và tên của bạn (họ và tên đúng theo các giấy tờ tùy thân).

- Các thông tin cá nhân: Tuổi, giới tính, địa chỉ nơi ở thì ghi theo thông tin trong các giấy tờ tùy thân.

- Lý do khám sức khỏe: Tùy theo mục đích khám sức khỏe của mỗi người để điền thông tin vào đó (ví dụ như đi xin việc…).

- Tiền sử bệnh của người khám sức khỏe: Ở mục này, cần trình bày thông tin chính xác, đầy đủ về Tiền sử sức khỏe của gia đình cũng như của bản thân để bác sĩ có thể đối chiếu, xem xét tình trạng bệnh lý của người khám sức khỏe.

Sau khi kê khai đầy đủ các thông tin theo hướng dẫn trên, người khám sức khỏe sẽ ký xác nhận và cam đoan những thông tin kê khai là đúng sự thật.

Giấy khám sức khỏe thể hiện những nội dung gì?

Tại Thông tư 14/2013/TT-BYT nêu rõ, cơ sở sử dụng lao động, trường đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp và trường dạy nghề có trách nhiệm tổ chức khám sức khỏe cho đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý theo quy định.

Nội dung giấy khám sức khỏe thường được in trên khổ giấy A3 gồm các thông tin:

- Thông tin cá nhân của người khám: Ảnh, họ tên, ngày tháng năm sinh, địa chỉ, thông tin liên lạc;

- Thông tin tiền sử bệnh của người khám sức khỏe và gia đình;

- Các thông tin cơ bản như cân nặng, chiều cao;

- Các nội dung khám sức khỏe lâm sàng: Nội khoa, ngoại khoa, Tai - Mũi - Họng, Răng - Hàm - Mặt, da liễu…

- Các nội dung khám sức khỏe cận lâm sàng: Xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu, chẩn đoán hình ảnh.

- Kết luận khám sức khỏe: Phân loại sức khỏe, các bệnh tật (nếu có).